结核病防治规划：破解“白色瘟疫”防治密码

近日，国务院办公厅印发的《“十三五”全国结核病防治规划》提出，到2020年，全国肺结核发病率降至58/10万以下，疫情偏高地区肺结核发病率较2015年下降20%。围绕这一核心目标，未来5年的结防工作该如何开展?目前还面临哪些问题?记者就此采访了相关专家。

提升诊断水平最缺的是人

及早发现并确诊，及时治疗并治愈肺结核病人，是全球公认的终止结核病流行的关键。原卫生部结核病专家委员会主任委员王撷秀教授说，《“十三五”全国结核病防治规划》提出，2020年肺结核患者病原学阳性率达到50%以上，其目的是全面提升我国结核病诊断水平。世界卫生组织2016年发布的全球结核病报告中，全球结核患者平均病原学阳性率为57%，而我国肺结核患者的病原学阳性率仅为31%，这在结核病高负担国家中排名垫底。近邻越南为68%，泰国、印度、印度尼西亚为64%。而31%则意味着我国绝大部分患者是医生根据临床表现及x线影像确诊的。

王撷秀说，胸部x线检查诊断结核病灵敏度高，但特异性低，难以确定疾病的活动性，用于肺结核筛查和分诊效果好。经验不足的医生，仅依据x线检查和临床表现确诊活动性结核病，会增加错诊和漏诊的可能性。

另一方面，目前采用的痰涂片检查方法，特异性高但敏感性低。当每毫升痰标本中有5000条～1万条结核菌时，检查300个视野，找到1条～2条结核菌的可能性仅为50%。如果菌数少于1000条，找到结核菌的可能性不到10%，甚至可能为0。这些数据表明，由于方法本身的缺陷和其他技术问题，痰中细菌数量少时，会明显影响病原学确诊率。

王撷秀提到，随着全球分子生物学诊断技术的飞速发展，质量可靠、灵敏度极高的结核分枝杆菌基因检测技术已经成熟，标本中只要有几条结核菌，就可以被发现。目前，东中部和西部地区分别有80%和70%的县(地、市)具备结核病分子生物学诊断能力。与传统的结核菌培养和敏感性检测相比，分子生物学检测可大大缩短耐多药结核病的确诊时间，既能确保患者及早治疗，还能避免患者在等待检测结果的过程中“丢失”，这对控制结核病传染尤为重要。

相关专家表示，全球基金项目已在配置分子生物学检测仪器上投入了大量资金，很多省市受惠于此。目前，面临的问题是队伍建设滞后，由于结核病传染风险高，从事结核病相关专业收入低，致使队伍不稳定、人员变动大，工作可持续性受阻。

探索患者传染期内住院治疗

控制传染源是传染病防控的利器。目前，我国结核病防治实行门诊治疗，传染期的患者依然可能在公共场所*活动。此次发布的“十三五”规划提出，有条件的地区将开展传染性肺结核患者住院治疗试点。

为何不对传染期的患者实行隔离治疗?首都医科大学附属北京胸科医院副院长李亮解释说，我国结核病治疗初期采取疗养院模式，在院内以增强营养和休息为主，时长1年～2年。到了20世纪70年代，转为推行不住院治疗。“这主要与当时一项研究直接相关。”李亮说，“一项由英国科学家主持的国际多中心研究结果显示，在使用化疗药物的前提下，住院与否对治疗效果影响甚微，且服药者的传染性可以很快得到抑制。”李亮坦言，现在来看，该研究存在一定问题，比如选择的“中心”还不够多，因而代表性不强等。但在当时，这一研究结果对包括我国在内的全球结核病防控策略产生了极大影响。

结核病门诊治疗策略也与经济发展水平直接相关。李亮说，在医保方面，各地对结核病患者住院治疗的报销比例不一，部分地区缺乏相应的财政投入，使住院治疗裹足难行。今后，应该鼓励有条件的地区积极探索传染性患者住院治疗，为传染源的管理积累经验和依据。

相关专家表示，我国《传染病防治法》只要求对甲类传染病患者实施隔离治疗，但结核病属于乙类传染病。因此，要实现结核病患者全部隔离治疗，必须有法律层面的支撑。此外，探索住院治疗的另一个关键点是控制好院内感染，但目前很多传染病定点医院的条件相对简陋，如果患者均采取住院治疗，如何做好病床设置，也是摆在面前的一个难题。

应重点关注流动人口和老年人

结核病、艾滋病双重感染，是近些年国际上热议的话题。对此，中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心主任王黎霞表示，我国是艾滋病低流行国家，结核病患者中艾滋病病毒(hiv)抗体阳性率约为1%，明显低于11%的全球水平。“当然，对于部分hiv高流行省份，双感防控仍是重点之一。”

“更应关注的是流动人口和老年群体。”王黎霞说，结核病患者需治疗6个月～8个月，但流动人口患者在服药一两周症状减轻后便自行停药，并到其他省份打工，经常出现“失联”的情况;这些患者一旦中断治疗，会反复发作，出现耐药。按年龄段分层，我国65岁以上老年人结核病发病率最高，因为老年人免疫力下降，给了结核菌可乘之机。此外，我国糖尿病人群快速增加，血糖升高及组织内糖含量增高时，形成的酸性环境破坏组织抵抗力，使抗体形成减少，免疫功能下降，白蛋白减少，这均有利于结核菌的繁殖与生长。“而糖尿病人中很多是老年人。”

王黎霞表示，我国目前已开展糖尿病和结核病双向筛查试点工作，试点结果显示：对糖尿病患者进行结核病症状筛查，检出比例在3‰～6‰，达当地结核病登记率的3倍以上。这些试点地区的经验应在全国推广，包括加强机构间的合作、培训，强化对糖尿病患者结核病知识的宣传，落实症状筛查以及后续治疗管理工作，而65岁以上老年人、糖尿病患者的主动筛查工作已被纳入此次“十三五”全国结核病防治规划。