黄煌论医 药人方人说

　　我的体质观的形成

　　1973年，我开始跟家乡江苏省的名老中医叶秉仁、夏奕钧、邢鹂江等先生学医。夏、邢先生临床时，常常或凝神直视，或按压病人腹部，或察看咽喉，思忖良久而后当机立断，说“此人要吃桂枝！”“此人要吃黄连！”“此人是桂甘龙牡汤证！”这种药人相应、方人相应的思路，对我临床思路的形成影响很大。

　　我曾一遍遍地翻阅苏南医家推崇的清代叶天士《临证指南医案》，从医案中归纳总结叶天士体质辨证的思想和经验，当时对体质的认识尚是零碎的经验和想法。

　　1979年我考入南京中医学院，有机会深入研读柯韵伯《伤寒来苏集》，书中以方类证的思路深深吸引了我。其后又翻阅到日本一贯堂医学的体质论，其简便易用的思路让我耳目一新。

　　1989年我受中国*派遣赴日本京都大学医学部进修，对日本汉方求实的思想产生了强烈共鸣。在细野诊疗所每周一次的读书会上，为求易记和实用，我大胆地用药物名来命名体质，由此而形成了“药人”的概念。回国以后，我又以此“药人”概念为基础，将在日本讲学的讲稿整理成书，取名《中医十大类方》。此时，我的体质论基本形成。以后在临床上不断补充，成为本人临床处方用药的基本思路。

　　“药人”理论简约易行

　　所谓“药人”，就是适合长期服用某种药物及其类方的体质类型。这种体质，服用这种药及其类方，往往起效快，而且相对安全。我在《中医十大类方》中提出了五种“药人”，即“桂枝体质”“麻黄体质”“柴胡体质”“黄芪体质”“大黄体质”。后来，在临床上又发现了“半夏体质”等“药人”。

　　遵循“药人”的经验识别，可以大致判断该体质患者应考虑哪一类方。这些“药人”，虽然以单味的药名命名，但就其内涵来说，应该冠之以“某某类方体质”可能更合适。不过，就如《伤寒论》中有“桂枝证”“柴胡证”的提法一样，这种简约的提法，可能更便于记忆。下面，是我在临床常见的几种药人。

　　“桂枝体质”：患者肤色白而缺乏光泽，皮肤湿润而不干燥，口唇暗淡而不鲜红，体型偏瘦者多，肌肉比较坚紧，腹部平，腹部肌肉较硬，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急。多见于循环系统疾病、消化系统疾病、营养不良患者。桂枝体质是适合长期服用桂枝以及桂枝汤类方的一种患者体质类型。代表方为桂枝汤、小建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等，多表现为心肾阳气的不足。

　　“柴胡体质”：患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，四肢冷。女性月经周期不准，经前多见胸闷乳房胀痛结块等。多见于精神、免疫、呼吸系统疾病患者。代表方为小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散等，多表现为气机的郁滞或逆乱。

　　“麻黄体质”：患者体格粗壮，面色黄暗，皮肤干燥且较粗糙。恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多。咽喉多不红，舌体较胖，苔白较厚，脉浮有力。多见于体格壮实的中青年和体力劳动者。呼吸道疾病、骨关节痛、寒冷、疲劳等常是这种体质患者患病的主要诱因。代表方为麻黄汤、麻黄附子细辛汤、葛根汤等。多表现为寒气郁表，或肺气郁闭，或寒湿滞留经络之间，或表里俱实。

　　“大黄体质”：体格健壮，肌肉丰满，食欲旺盛，但容易腹胀，或大便秘结，口唇红或暗红，舌苔多厚，皮肤易生疮痘，血压偏高或血脂偏高，易烦躁激动。消化系统疾病、代谢病、感染性疾病等多见这种体质。大黄体质多见于中老年人。代表方为大柴胡汤、三黄泻心汤、桃核承气汤、黄连上清丸、防风通圣散等。此类患者在疾病状态中多表现为积滞伤食，或腑气不通，或瘀热于内等。

　　“黄芪体质”：其人多面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，都缺乏光泽。浮肿貌，目无精彩；肌肉松软，腹壁软弱无力，按之无抵抗感以及痛胀感；平时易出汗，畏风，遇风冷易过敏；易浮肿，特别是下肢肿，手足易麻木；咽喉多不红，舌质淡胖，舌苔润。这种体质的形成，除与遗传有关外，尚与缺乏运动、营养不良、衰老等有关，中老年人多见黄芪体质。代表方如黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤、黄芪建中汤、玉屏风散等。此类患者在疾病状态中多表现为肺脾气虚，或表气不固，或气虚血瘀，或气虚湿阻等。

　　“半夏体质”：营养状况较好，肤色滋润或油腻，或黄暗，或有浮肿貌，但缺乏正常的光泽；形体并不羸瘦，肥胖者居多。主诉较多而怪异，多疑多虑，易精神紧张，情感丰富而变化起伏大，易出现恶心感、咽喉异物感、黏痰等。舌苔偏厚，或干腻，或滑苔黏腻，或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线，或有齿痕舌。代表方为小半夏加茯苓汤、温胆汤、半夏厚朴汤等。此类患者在疾病状态中多表现为痰热内壅、痰气交阻、风痰上扰、痰湿内阻等。

　　此外，还有见人参体质、当归体质、芍药体质等。

　　“方人”：体质与疾病的结合

　　所谓“方人”，即对某方有效而且适合长期服用的体质类型。比如对那些服用温经汤有效，而且长期服用也比较安全的患者，即为温经汤体质。所以，常常病人一来，大致就晓得该用何方。比起“药人”来说，“方人”更具体，范围更明确，往往与某些疾病或某类疾病相关，可以说，“方人”是体质与疾病的结合体。

　　“方人”，是近年来本人在药人的基础上提出的一个新的概念。2003年来，我在给南京中医药大学开设《经方应用》课程中，为使大学生能更快捷地使用经方，将本人应用经验作一总结，特别提出适合使用经方的患者在体型体貌、心理行为特征、发病趋势等方面的特征，并以某经方命名该类患者，简称“方人”。下面，介绍我临床常见的几种方人。

　　“温经汤体质”：羸瘦，肌肉松弛，腹壁薄而无力。口唇干燥而不红润，皮肤干枯发黄发暗，缺乏光泽，或潮红，或暗红，或黄褐斑。有些患者的手掌脚掌出现裂口，疼痛或发热感。指甲变薄变脆，缺乏光泽。许多妇科疾病，特别是卵巢功能性疾病患者多见这种体质类型。

　　“三黄泻心汤体质”：营养状态比较好，无明显虚弱表现，面部暗红，腹部充实有力，食欲较好，大便干结或便秘，多有出血倾向。咽喉多充血，唇色或舌质红或暗红，脉象滑数。目前最多见于高血压、动脉硬化患者以及出血性疾病。

　　“炙甘草汤体质”：羸瘦，面色憔悴，皮肤干枯，贫血貌。这种体质状态，多见于大病以后，或大出血以后，或营养不良者，或极度疲劳者，或肿瘤患者经过化疗以后。患者精神萎靡，有明显的动悸感，并可伴有早搏或心房心室颤动等心律失常。消耗性疾病和呼吸系统、循环系统、血液系统疾病等患者多见这种体质类型。目前在临床上多见于肿瘤患者及老年病患者。

　　“黄芪桂枝五物汤体质”：其人多肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，平时缺少运动，食欲虽好，但经常疲乏，头晕，气短，尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花。运动心电图常提示心肌缺血。面色黄暗，也有见暗红者，其舌质多淡红。头痛、胸痛、身痛、肢麻的中老年人多见这种体质类型。

　　“桂枝茯苓丸体质”：患者体质比较强壮，面色多红或暗红、皮肤干燥或起鳞屑，唇色暗红、舌质暗紫等。腹部大体充实。脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，主诉大多伴有压痛。多有头痛、便秘、腹痛腰痛、心悸等症状。妇科病、男性的生殖系统疾病，皮肤病、周围血管病变以及五官科疾病等的患者多见这种体质。

　　此外，还有如桂枝加龙骨牡蛎汤体质、大柴胡汤体质、四逆散体质、当归芍药散体质、防己黄芪汤体质、防风通圣散体质等。

　　从纷繁理论转向朴实无华

　　从本人的教学实践看，讲“药人方人”，可以让中医大学生们的思路发生转变，一方面，让他们从纷繁的理论中摆脱出来，转向朴实无华的临床技术；另一方面，让他们从“对病用药”以及“对症状用药”的思路中解放出来，转向整体的用药思路。所以，“药人方人”说的提出，是一种中医临床思维方式的技术调整。

　　体质的确定，是有效并且安全使用中药的基础。由于当前疾病谱的变化，中医的服务对象主要是慢性病患者，慢性病服用药物的周期长，如果不针对体质用药，常常会出现许多副作用。所以，“药人方人”的提出，也是有时代背景的。

　　以上列举的“药人”与“方人”，并不能包涵人类体质的全部，而仅仅是本人临床上常见的适合使用某种方药的体质类型，也仅限于亚裔黄种人。也就是说，我的“药人方人”说，不属于体质人类学的范畴，而是一种应用中药及其配方的技术。

　　我所认识的“药人”与“方人”，应该是药证与方证的延伸，尤其是突出药证方证中“人”的部分，也就是突出了患者的体型体貌以及发病趋势的特征，从而突出了药证方证的客观性和整体性。这样，可以使人更易于把握方证与药证，更容易从整体的角度看问题。换句话说，“药人方人”的提出，与其说是经验的传授，倒不如说是思维方式的强调。

　　重视患者的体质特征，是古典中医学的基本思想。在《伤寒论》、《金匮要略》两本书中，有许多有关患者的体貌体态特征及疾病易趋性的记载，如尊荣人、失精家、亡血家、支饮家、湿家、喘家、呕家、冒家、淋家、衄家等。这些病人的个体特征，为张仲景的处方用药提供了十分重要的参照及依据。本人的“药人”与“方人”，很多都能从张仲景所说的那些“人”、那些“家”中找到影子，比如黄芪体质与尊荣人相似，桂枝体质与失精家相似，麻黄体质与湿家相似。

　　作为处方用药的参照系，药人方人说具有一定的预测病情以及指导选方用药的临床实用价值。但这种体质归纳经验性很强，一些是经典的训示以及前人临床经验的提示和总结，一些是本人的临床经验，所以这个学说尚不十分成熟，需要不断改进和完善。